Hélium, société du Groupe Audeo spécialisée dans l’assurance collective, a publié son premier baromètre sur la fraude à l’assurance, révélant une augmentation spectaculaire des cas de fraudes de 181% entre 2022 et 2024.
Cette explosion concerne principalement la fraude documentaire et a un impact direct sur Hélium, qui publie également ses chiffres pour 2023 et ses perspectives pour les années à venir.
Données clés et types de fraude à l’assurance
Hélium, en tant qu’acteur majeur de la délégation de gestion de contrats santé et prévoyance, a détecté plus de 600 cas de fraude par an, avec un taux d’évitement de 83%.
La majorité des fraudes détectées avant paiement concernaient la fraude documentaire, représentant 94% des cas. Les autres types de fraude incluent l’usurpation d’identité (5%) et la fraude organisée (1%).
Types de fraudes avérées
Les fraudes avérées identifiées par Hélium en 2023 étaient principalement réparties comme suit :
- Le secteur dentaire : 48%
- L’optique et l’audio : 32%
- L’hospitalisation : 15%
Mesures anti-fraude : stratégies d’Hélium
Afin de lutter contre l’augmentation significative des fraudes à l’assurance, Hélium a doublé l’effectif de son équipe de Contrôle Interne en 2022. De plus, le rôle d’analyste fraude a été créé au sein des back-office, et une politique de formation a été mise en place pour tous les collaborateurs, afin de faciliter la détection des anomalies avant paiement.
Lorsqu’un collaborateur remarque un élément suspect, comme une rature ou des écritures multiples, il transfère le dossier aux analystes fraude qui confirment si la fraude est avérée.
Surveillance des comportements et sanctions
La stratégie de contrôle d’Hélium inclut également une analyse des comportements de consommation des assurés. De plus, la mise sous surveillance des professionnels de santé constitue un axe stratégique partagé avec les organismes de tiers-payant et les réseaux de soins. Ces derniers disposent de dispositifs de détection et de sanction pour les professionnels de santé impliqués dans des fraudes, protégeant ainsi les intérêts des assurés.
“L’année 2024 sera l’occasion de renforcer nos partenariats avec nos organismes de tiers-payant et les réseaux de soins pour développer les dispositifs de contrôle de la fraude en amont.” Indique Thierry Auzole, Directeur Général d’Hélium
Collaboration et intelligence artificielle
Hélium travaille en étroite collaboration avec les plateformes de tiers-payant, les réseaux de soins, et les assureurs pour lutter contre la fraude. L’entreprise intègre progressivement l’intelligence artificielle dans ses dispositifs de lutte contre la fraude, améliorant ainsi ses capacités de détection et d’analyse des comportements frauduleux.
“Les délégataires de gestion restent mal-outillés pour la découverte d’opérations frauduleuses, mais l’Intelligence Artificielle pourrait jouer un rôle prépondérant dans l’amélioration de la détection au cours des prochaines années, notamment sur la détection de faux positifs.” précise Thierry Auzole.
L’engagement d’Helium face à l’augmentation des fraudes à l’assurance
Ainsi, ce baromètre inaugural d’Hélium met en évidence une augmentation significative des fraudes à l’assurance, soulignant l’importance de la lutte contre ce phénomène. Les données révélées indiquent non seulement l’étendue du problème, mais aussi les secteurs les plus touchés. Hélium entend continuer à surveiller et à agir contre ces fraudes dans les années à venir, contribuant à la prévention et à la détection des fraudes pour les clients et les partenaires.
Ses initiatives témoignent de l’engagement d’Hélium dans la lutte contre la fraude à l’assurance, notamment par le renforcement de ses équipes, la formation de ses collaborateurs, et l’intégration de nouvelles technologies. Cette approche intégrée et collaborative permet à l’entreprise de mieux protéger ses clients et partenaires, tout en contribuant à la stabilité du secteur de l’assurance en France.
